Les nouveaux traitements ont profondément transformé la LMC. Peut-on parler de révolution ?

Yves Chalandon : Oui, clairement. Une révolution qui date de la fin des années 1990 avec l’arrivée des inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK), dont l’imatinib a été le premier représentant. Avant cela, l’espérance de vie, sans transplantation, était de deux à cinq ans. La maladie évoluait vers une phase accélérée, puis une phase dite blastique ou atteignait directement la phase blastique avec un pronostic comparable à une leucémie aiguë, voire pire. En 25 ans, plusieurs générations de médicaments ont été développées pour contourner les résistances et améliorer la tolérance. Aujourd’hui, nous disposons d’une véritable palette thérapeutique permettant une prise en charge personnalisée selon le profil moléculaire, les comorbidités ou encore les séquelles. Car malgré leur efficacité, ces traitements restent de longue durée et peuvent entraîner divers effets secondaires dont une fatigue, des cytopénies, des troubles métaboliques ou des œdèmes. La majorité des personnes les tolèrent bien, mais la variabilité individuelle est importante. L’espérance de vie est désormais proche de celle de la population générale et lorsque la réponse moléculaire est profonde et durable, un arrêt peut être tenté après plusieurs années. Environ 40 % des patients et patientes restent ainsi en rémission sans traitement.

Ces nouveaux traitements ouvrent-ils des perspectives dans le domaine de l’hématologie ?

Y. C. : La LMC illustre une transformation majeure de l’hématologie, qui est passée d’une maladie fatale à une pathologie chronique et qui, parfois, n’exige même plus de traitement. L’avenir repose désormais sur une personnalisation toujours plus fine et, dans certaines hémopathies proches comme la LAL Philadelphie-positive, sur des combinaisons associant ITK et immunothérapies. L’objectif est d’augmenter les rémissions profondes et, peut-être, de réduire encore le recours à la greffe. Aux HUG, les situations complexes sont discutées en tumor boards multidisciplinaires, auxquels les hématologues de ville peuvent participer. Cette collaboration est essentielle car, si la majorité des cas peuvent être suivis en ambulatoire, une réponse insuffisante, une résistance ou une intolérance doivent conduire à une discussion rapide avec un centre expert.

La greffe, domaine pour lequel les HUG font référence, a-t-elle encore une place dans la prise en charge ?

Y. C. : Oui, mais pour une minorité de cas. La greffe allogénique de moelle ou de cellules souches hématopoïétiques reste indiquée pour les phases accélérée ou blastique, lors d’une résistance à plusieurs générations d’ITK ou d’intolérance majeure. Ces situations sont rares, mais il en subsiste. En Suisse romande, nous réalisons encore chaque année quelques greffes dans le cadre du programme romand partagé avec le CHUV. La procédure demeure lourde, mais les résultats se sont améliorés : aux HUG, la mortalité liée à la greffe dans le cadre de la leucémie myéloïde chronique est aujourd’hui inférieure à 5 %, contre 10 à 15 % pour les autres indications. Notre publication récente dans Blood rappelle que la greffe n’est plus le traitement standard de la LMC, mais qu’elle reste indispensable dans des indications bien définies.