Après une hospitalisation en soins aigus ou à la suite d’une opération, certaines personnes ne sont pas encore aptes à retourner à la maison. Un séjour en réadaptation peut être envisagé, « à condition que l’évaluation montre un potentiel d’amélioration », précise la Dre Emilia Frangos, médecin-cheffe du Service de médecine interne et de réadaptation à la Clinique de Joli-Mont et à l’Hôpital de Loëx. Dans une minorité de cas, l’état de santé s’aggrave malgré l’hospitalisation. Ainsi, lorsque la perspective d’un retour à domicile n’est pas possible, c’est tout le projet de vie qui doit être modifié. L’organisation du placement en institution se fait alors avec l’aide d’un assistant ou une assistante sociale. Plusieurs lits sont réservés aux personnes en attente de placement.

Un séjour en réadaptation se planifie très tôt dans le parcours de soin. Selon sa problématique, la personne est admise dans l’un des sites dédiés à la réadaptation aux HUG : la Clinique de Joli-Mont (gériatrie et orthopédie), l’Hôpital de Loëx (gériatrie, amputation), Beau-Séjour (cardiologie, médecine interne et oncologie) et Bellerive (médecine interne, oncologie et neurologie). « L’objectif de la réadaptation est d’aider la personne à retrouver sa mobilité et son autonomie pour un retour à domicile dans les meilleures conditions possibles et au plus près de son état initial », note la Dre Frangos.

La pluridisciplinarité au centre

Médecins, soignants et pluriprofessionnels de santé unissent leurs compétences dans une prise en charge interdisciplinaire conforme aux besoins de chacun et chacune : « C’est un vrai travail d’équipe. L’interprofessionnalité dans toute sa splendeur », s’enthousiasme la gériatre. Dans les trois jours suivant l’admission, un bilan initial (médical et fonctionnel) est réalisé et discuté lors d’un colloque réunissant médecins, infirmiers et infirmières, physiothérapeute, ergothérapeute, diététicien ou diététicienne, infirmier ou infirmière de liaison et assistant social ou assistante sociale. Les proches sont consultés pour connaître la situation de la personne avant son hospitalisation et s’accorder sur des objectifs finaux à la lumière de l’épisode médical aigu : peut-elle se débrouiller seule dans ses activités quotidiennes (toilette, habillement, repas) ? Se nourrit-elle suffisamment ? Peut-elle se déplacer seule ? Quels sont les moyens auxiliaires nécessaires ? Les situations sont très individuelles, de même que les objectifs à atteindre au terme d’un tel séjour, par exemple: réhabilitation à la marche, traitement de la douleur, gestion autonome d’un appareillage, d’un nouveau traitement, récupération des capacités respiratoires et sevrage en oxygène, mise en place de moyens auxiliaires (aide pour la marche, les courses, le ménage), etc.

Au rythme de chacun et chacune

Les interventions thérapeutiques sont multiples. À la prise en charge médicale en lien avec la ou les pathologies présentées, peuvent s’ajouter des séances de physiothérapie, d’ergothérapie avec des mises en situation de la vie quotidienne (toilette, habillage, etc.), des conseils nutritionnels (carences, dénutrition), un travail avec un ou une logopédiste (troubles de la déglutition) ou un soutien psychologique (anxiété, dépression, etc.) associé ou non à l’hospitalisation. Comme avec les plus jeunes, le partenariat avec les personnes âgées est vivement encouragé à travers plusieurs outils : dans chaque chambre, un planning des soins, une liste des intervenant·es et des objectifs thérapeutiques.

Le personnel infirmier est lui aussi au cœur de la réadaptation, note Tamara Bürki, infirmière à Joli-Mont : « Notre rôle ne se limite pas à donner des médicaments. Nous sommes beaucoup dans le relationnel et l’empathie, y compris avec les familles. Nous avançons au rythme du patient et le stimulons dans les activités de la vie quotidienne pour l’aider à retrouver son autonomie et sa mobilité. »

Chaque semaine, l’équipe soignante se réunit pour mesurer, grâce à des échelles cliniques, les progrès de leurs patient·es et réévaluer si nécessaire les objectifs. La sortie aussi est soigneusement préparée, en collaboration avec les proches, le ou la médecin traitante et le réseau de soins (imad, etc.) pour la mise en place de structures d’aide à domicile si nécessaire.