Pulsations - smarter medicine

Moins, c’est parfois mieux

admin — Mon, 01 Apr 2024 11:00:00 +0000

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Suzy Soumaille

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Pulsations

La sobriété médicale, nouvelle lubie ou vague de fond ? Vu le nombre croissant d’adeptes de la smarter medicine («médecine plus intelligente»), une tendance lourde se dessine. Dans un contexte d’amélioration des pratiques, nombre d’hôpitaux et de sociétés savantes suisses se sont mis à la chasse aux actes médicaux superflus, voire potentiellement délétères. Plus d’une vingtaine de spécialités possèdent désormais leur top 5 des laissés sur la touche.

Venu des États-Unis, le concept smarter medicine vise à casser certains automatismes du corps médico-soignant qui nécessitent désormais une réflexion préalable. Le principe est de faire mieux avec moins, en évaluant les bénéfices et les risques d’un geste ou d’un traitement. Tous les éventuels renoncements sont fondés sur un consensus et des preuves scientifiques.

Les HUG ont mis en place le premier projet de ce type en 2012. Il concerne la prescription systématique de la radiographie du thorax avant une opération. Jugée inutile chez les individus en bonne santé, le nombre de ces radios a été divisé par deux en quelques années. Plus récemment, les soins intensifs adultes ont introduit avec succès des recommandations améliorant la prise en charge des personnes hospitalisées dans ce service.

Les habitudes ayant souvent la vie dure, la lutte contre les prescriptions automatiques prend du temps. À l’instar du recours excessif aux antibiotiques, elle passe par des arguments solides non seulement pour le personnel soignant, mais aussi pour les patients et patientes. En tant que partenaires de leurs soins, ils et elles sont bien placées pour participer à la priorisation des pratiques n’ayant plus de sens ou, au contraire, de celles qui manquent encore.

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La «smarter medicine» profite à tout le monde

admin — Mon, 01 Apr 2024 10:58:00 +0000

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Yseult Théraulaz

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Lutter contre les prescriptions automatiques, redonner du sens aux gestes médicaux et par la même occasion réduire coûts et déchets sont les bénéfices de la mise en pratique de ce concept.

«Smarter medicine» se traduit littéralement par «une médecine plus intelligente». Et c’est précisément le but de ce projet initié aux HUG en 2019 par le Dr Filippo Boroli, médecin adjoint au Service des soins intensifs, en collaboration notamment avec Audrey Prestini et Hélène Lenoir, infirmières responsables d’équipe, et la SMARTeam des soins intensifs. Le Dr Boroli explique : «Ce service est très spécialisé, avec beaucoup de ressources et un accès facilité à un grand nombre d’examens. La smarter medicine est un concept interdisciplinaire qui vise à casser certains automatismes que nous pouvons avoir en tant que soignants ou soignantes. En ayant travaillé à l’étranger, j’ai réalisé que nous pouvions soigner tout aussi bien en faisant beaucoup moins d’actes.»

Le Dr Boroli et Audrey Prestini ont ainsi implémenté dix actions proposées par la Société suisse de médecine intensive (SSMI) qui ne devraient plus être prodiguées par habitude, mais uniquement en cas de réel besoin. «Les équipes soignantes réalisaient beaucoup d’actes pour se rassurer ou par peur du jugement des collègues. À titre d’exemple, un grand nombre de gazométries (examen qui mesure le taux d’oxygène et de dioxyde de carbone dans le sang, ndlr) effectuées aux soins intensifs ne sont pas nécessaires. Si la personne est stable, cette prise de sang n’a pas d’intérêt, alors pourquoi la faire ?»

Mieux réfléchir pour ne pas trop prescrire

Grâce à la smarter medicine, prises de sang, transfusions, oxygénation, etc., sont moins fréquentes et ne sont surtout plus effectuées sans une réflexion préalable. «Cette nouvelle façon d’agir redonne du sens aux métiers exercés aux soins intensifs. Les équipes sont davantage motivées, car elles ont l’impression de faire un travail plus intelligent. Cet épanouissement est également un bon moyen d’éviter le burn-out», constate le Dr Boroli.

Pour que ce changement de pratiques se fasse dans les meilleures conditions, un accompagnement par les collègues au pied du lit des personnes hospitalisées, ainsi que des entretiens individuels, ont été organisés. «Nous avons également développé des aides écrites à la prise de décision concernant certains actes techniques», précise Audrey Prestini.

Par ailleurs, qui dit moins d’actes, dit aussi moins de dépenses. Sans oublier que lorsqu’un ou une infirmière ne passe pas cinq minutes à faire une gazométrie inutile, il ou elle peut allouer ce temps à autre chose.

Grâce à cette approche, la quantité de déchets a également baissé, améliorant la durabilité du service. «Grâce à la smarter medicine, entre 2019 et 2022, nous sommes parvenus à réduire la consommation de plastiques de 608 kg et celle de tubes de 87 000 unités ! Une médecine plus efficiente est aussi moins polluante et moins chère», se réjouit le Dr Boroli. Son projet «Smarter intensive care medicine : from quality of care to environmental sustainability» ( «Smarter medicine aux soins intensifs : de la qualité des soins à la durabilité environnementale» ) a d’ailleurs gagné un prix aux International Hospital Federation Awards en 2023.

Faire mieux avec moins

La médecine interne générale des HUG a aussi mis en pratique le projet smarter medicine. Le Pr Jean-Luc Reny, médecin-chef de ce service, a été mandaté par la Société suisse de médecine interne générale pour proposer des recommandations pour la médecine interne hospitalière en Suisse. «Le principe est de faire mieux avec moins. Il faut mettre dans la balance les bénéfices et les risques de certains gestes ou traitements médicaux et enlever ceux qui apportent peu d’avantages et beaucoup d’inconvénients !», résume le Pr Reny.

Ainsi, un groupe de travail a identifié cinq pratiques qui ne sont pas pertinentes. «Nous avons fondé nos réflexions sur des preuves scientifiques et médicales. Par exemple, il est inutile de traiter un pic de tension artérielle isolé d’une personne hospitalisée. Les valeurs peuvent en effet augmenter avec le stress induit par la prise de tension elle-même ou par l’hospitalisation. Il est alors préférable de la contrôler par la suite en s’assurant que le ou la patiente n’a aucune complication en lien avec ce pic de tension. En traitant systématiquement ce pic isolé, nous exposons la personne à davantage d’événements cardiovasculaires dus aux médicaments», illustre le Pr Reny.

Parmi les actes passés en revue, il y a également la prescription de neuroleptiques lors de l’hospitalisation pour des problèmes d’agitation et d’insomnie qu’il convient de ne pas renouveler automatiquement lorsque la personne rentre à domicile. Une autre de ces recommandations préconise d’éviter d’administrer des antibiotiques lorsque certains marqueurs inflammatoires sont élevés, car cela n’indique pas forcément qu’il y a une infection bactérienne. Ces exemples mettent en lumière des traitements qui ne devraient plus être proposés par habitude, mais seulement lorsque le tableau clinique de la personne l’indique.

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« Renoncer à un traitement pour le bien du patient »

admin — Tue, 01 Oct 2019 09:50:36 +0000

Texte:

Giuseppe Costa

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Nicolas Righetti | lundi13

En soignant moins, on soigne parfois mieux : tel est le credo de la smarter medicine. Le Pr Arnaud Perrier, directeur médical des HUG, en est intimement convaincu. Les soins intensifs ont lancé plusieurs actions en ce sens en début d’année.

Pulsations: Qu’est-ce que la smarter medicine ?
Pr Arnaud Perrier : C’est la dénomination suisse d’un mouvement international, né aux Etats-Unis avec l’Obamacare sous l’appellation Choosing Wisely. On pourrait traduire cela par faire des choix intelligents, sages. Il part du constat que, parfois, les médecins prescrivent des interventions ou des examens diagnostiques qui ne sont pas utiles, voire même potentiellement néfastes quand ils sont invasifs. Cette démarche implique médecins et soignants : ils doivent travailler de concert pour améliorer leurs pratiques.

Dans quels domaines s’est-elle implantée ?
En Suisse, la smarter medicine a commencé dans le domaine de la médecine ambulatoire et de la médecine interne générale, avec des listes d’interventions ou d’examens qui doivent être discutés avec les patients. Le premier projet a été mis en place en 2012 aux HUG. Il concerne la prescription systématique de la radiographie du thorax avant une opération. Dans les recommandations internationales, celle-ci est jugée inutile chez les personnes en bonne santé : en quelques années, le nombre de ces radios a été divisé par deux.

Les soins intensifs adultes ont lancé une grande série de mesures au début de l’année. De quoi s’agit-il ?
Ce projet qualité très ambitieux, qui implémente dix recommandations proposées par la Société suisse de médecine intensive, vise à améliorer la prise en charge des personnes hospitalisées dans ce service. Une première mesure porte sur la prescription, en apparence banale, de l’oxygène. Beaucoup de patients fragiles en ont besoin pour des raisons cardiaques ou respiratoires et on pourrait croire que plus, c’est mieux. En réalité, on sait depuis peu de temps que non seulement c’est inutile, mais encore que trop d’oxygène augmente la mortalité intra-hospitalière. D’autres mesures visent la limitation des transfusions chez les patients stables, ou les équipements invasifs (cathéters, sondes urinaires) à ne mettre en place que s’ils sont absolument nécessaires en raison du risque d’infection. Il faut parfois renoncer à un traitement pour le bien du patient. Il est même prévu d’étendre dans un proche avenir ces mesures à tous les services de l’hôpital.

Un autre exemple d’amélioration des pratiques ?
Il y a un projet médico-soignant qui concerne la mobilisation précoce et fréquente des patients. On sait désormais que d’éviter de laisser les patients au lit diminue le taux de complications et la durée de séjour tout en améliorant leur qualité de vie ultérieure.

Comment faire changer les pratiques ?
Il se trouve que les habitudes ont la vie dure et que modifier les comportements des médecins et des soignants est toujours un défi dans un milieu aussi complexe qu’un hôpital. Il y a d’ailleurs une nouvelle discipline de la recherche, l’implementation science – la science de la mise en œuvre – qui étudie les stratégies efficaces pour faire changer les comportements. Car, clairement, les simples consignes ne suffisent pas.

Quels leviers utiliser pour que les professionnels adhèrent ?
Il y a toute une série de stratégies complémentaires. Il faut commencer par les convaincre que ne pas intervenir est réellement mieux dans certaines circonstances : il faut donc des preuves scientifiques solides pour être absolument sûrs que « ne pas faire » ne va pas nuire aux patients. Ensuite, il s’agit d’éduquer, informer, communiquer et utiliser le système de prescription informatisée pour mettre en place des alertes, demandant au médecin de justifier sa prescription. Enfin, nous devons évaluer l’impact de ces « smart » recommandations et en donner un retour aux prescripteurs et aux soignants. L’addition de toutes ces mesures permet de changer la pratique.

Comment concilier cette nouvelle approche avec l’offre technologique croissante ?
L’innovation en médecine est très importante et elle n’est pas du tout en opposition avec une démarche de type smarter medicine. Mais celle-ci nous rappelle que toute intervention innovante doit être évaluée de façon rigoureuse. Et aussi que ce sont les preuves scientifiques du bénéfice pour le patient et non les pressions du marché qui doivent amener à adopter de nouvelles techniques.

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